L'infertilité est un problème médical important puisque 15% des couples hétérosexuels consultent pour une difficulté à avoir un enfant. Dans un tiers des cas, l’infertilité vient de l’homme. L’azoospermie, c’est-à-dire l’absence de spermatozoïdes dans le sperme, touche moins de 1 % des hommes dans la population générale. Grâce aux progrès techniques et médicaux, il est possible de pallier cette maladie pour donner la vie.
Dans le film américain de Tamara Jenkines, Private life, Rachel et Richard tentent à tout prix d’avoir un enfant. Face aux nombreux échecs, ils se tournent vers la procréation médicalement assistée. C’est à ce moment-là que Richard découvre qu’il est atteint d’azoospermie. Une désillusion s’installe dans le couple. Son médecin lui redonne de l’espoir en l’envoyant vers un spécialiste de la technique d’extraction testiculaire de spermatozoïdes ou pour les intimes, TESE.
Le diagnostic de l’azoospermie est fait lors d’une consultation médicale pour infertilité, qui comprend chez l'homme systématiquement un spermogramme. Cet examen médical analyse les différentes caractéristiques du sperme. Il permet entre autres d'évaluer le nombre de spermatozoïdes produits sachant que la concentration normale de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est d'au moins 20 millions de spermatozoïdes par millilitre.
Les deux types d'azoospermie : obstructive ou non obstructive
En fonction de la cause, on distingue deux types d'azoospermie. L'azoospermie excrétoire ou obstructive est due à un obstacle dans les voies génitales masculines. Les testicules produisent normalement des spermatozoïdes mais ils ne peuvent plus sortir en raison d'un blocage des différents canaux de l'appareil reproducteur masculin. Les raisons peuvent être entre autres une malformation ou une infection. Pour reprendre l'image donnée par le médecin dans le film Private life, “l'appareil reproducteur masculin est comparable à une machine à soda. L'eau gazeuse arrive d'un endroit et le sirop d'un autre endroit et ensemble ils forment du Coca Cola light. Mais si le tuyau est bouché, il n'y a pas de Coca Cola mais seulement de l'eau gazeuse."
L'azoospermie sécrétoire ou non obstructive est due à un problème de fabrication des spermatozoïdes. La cause de ce défaut peut être hormonale ou génétique. Si on reprend l’image précédente, c’est l’équivalent d’une très faible quantité de sirop dans la machine à soda. Cette faible quantité ne permet pas de former du Coca Cola.
Les techniques chirurgicales d'obtention de spermatozoïdes
Les techniques de récupération de sperme (Sperm retrieval techniques, SRT en anglais) sont des méthodes chirurgicales permettant la récupération de spermatozoïdes de bonne qualité chez des patients atteints d’azoospermie.
Anatomie d’un testicule et localisation de l’endroit de l’obtention des spermatozoïdes
Les techniques d'obtention des spermatozoïdes se réalisent soit au niveau du testicule : TESA (Testicular Sperm Aspiration - aspiration testiculaire de spermatozoïdes) et TESE (Testicular Sperm Extraction -extraction testiculaire de spermatozoïdes) ou de l'épididyme : MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration - aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires) et PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration -Aspiration de Sperme Percutané).
Dans le cas de l’azoospermie non-obstructive, deux techniques permettent de récupérer des spermatozoïdes directement dans les testicules : TESA, acronyme (aspiration testiculaire de spermatozoïdes) et TESE (extraction testiculaire de spermatozoïdes).
Le TESA est une technique peu invasive réalisée sous anesthésie locale. Une aiguille très fine est insérée dans un des deux testicules et une petite quantité de pulpe testiculaire (tissu testiculaire contenant les spermatozoïdes) est retirée des tubules séminifères. Ces derniers sont des réseaux de minuscules tubes où les spermatozoïdes sont produits. À l'inverse du TESA, le TESE est une technique plus invasive réalisée sous anesthésie générale ou locale. Cette chirurgie consiste à ouvrir sur deux ou trois centimètres la peau du testicule afin d’obtenir la pulpe testiculaire.
Dans le cas de l’azoospermie obstructive, les spermatozoïdes peuvent être récupérés dans le testicules avec les techniques décrites précédemment ou dans l’épididyme c’est à dire le lieu de de stockage des spermatozoïdes après leur production dans le testicule. Deux techniques permettent de récupérer des spermatozoïdes directement dans les testicules : MESA (aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires), PESA (aspiration de Sperme Percutané).
Le MESA consiste à réaliser une incision de 2-3 cm du scrotum et de la couche qui recouvre l’épididyme. Puis un tube épididymaire est sélectionné. Il est ouvert pour aspirer un fluide riche en sperme. Le PESA consiste en l’aspiration du fluide dans l’épididyme à l’aide d'une aiguille. Cette technique à l'aveugle doit être réalisée plusieurs fois pour obtenir du sperme de bonne qualité.
Résumé des techniques d’obtention de spermatozoïdes et leur indication
Le choix entre ces techniques dépend du type d’azoospermie, de la préférence et de l’expérience du chirurgien et de l’échec d’une technique pour le prélèvement de spermatozoïdes de bonnes qualités.
Quelle que soit la technique, les prélèvements sont placés dans un tube contenant du milieu chaud avec des nutriments. Puis ils sont ensuite adressés immédiatement dans un laboratoire de la reproduction pour extraire les spermatozoïdes et les préparer pour la fécondation in vitro (FIV).
Une seule goutte permet de germer la graine
La FIV consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde en dehors du corps de la femme, puis à implanter l'œuf fécondé en laboratoire dans l'utérus. Lorsqu'il existe une anomalie sévère des spermatozoïdes, en cas de présence d’anticorps contre les spermatozoïdes (voir article “ L’infertilité immunologique” n°15 Novembre 2019), ou d’échec de la FIV classique, il est proposé une FIV par micro–injection également appelée ICSI (intra cytoplasmic sperm injection). Cette technique consiste à introduire un seul spermatozoïde à l'intérieur de chaque ovocyte, à l'aide d'un microscope et d'une micro-aiguille.
En conclusion, grâce à l'alliance des techniques d’obtention des spermatozoïdes et de la fécondation in vitro , il est possible pour les hommes atteints d’azoospermie de donner la vie. En effet, un seul spermatozoïde étant nécessaire pour féconder un ovule, il suffit d'un seul spermatozoïde viable pour concevoir.
En savoir plus
Shin, D., Turek, P. Sperm retrieval techniques. Nat Rev Urol 10, 723–730 (2013). https://doi.org/10.1038/nrurol.2013.262
Esteves SC, Miyaoka R, Orosz JE, Agarwal A. An update on sperm retrieval techniques for azoospermic males. Clinics (Sao Paulo). 2013;68 Suppl 1(Suppl 1):99-110. doi:10.6061/clinics/2013(sup01)11
Article paru dans Je Science donc J'écris n°25 - Février 2021
